La pré-éclampsie : recommandations pour la pratique clinique du Collège national des gynécologues obstétriciens français

Déterminer les stratégies permettant de réduire la morbidité maternelle et périnatale secondaire à la pré-éclampsie. Méthodologie GRADE® avec questions formulées sous le format PICO (Patients, Intervention, Comparison, Outcome) et critères de jugement définis a priori et classifiés selon leur importance. Recherche bibliographique extensive: Medline, Cochrane, Embase et Google Scholar. Analyse de la qualité de la preuve (élevée, modérée, basse, très basse) et formulation d’une recommandation (i) forte ou (ii) faible ou (iii) absence de recommandation. Deux tours de relectures de type Delphi avec des relecteurs extérieurs ont été utilisés pour retenir les recommandations faisant consensus. Une pré-éclampsie est définie par une hypertension artérielle (HTA) systolique ≥ 140 mmHg et/ou diastolique ≥ 90 mmHg associée à une protéinurie ≥ 0,3 g/24 h ou un ratio Protéinurie/Créatininurie ≥ 30 mg/mmol survenant après 20 semaines d’aménorrhée. Les données de la littérature ne montrent pas de bénéfice en termes de santé maternelle ou périnatale à implémenter une définition plus élargie de la pré-éclampsie. La totalité des 31 questions soumises au panel de relecteurs a fait l’objet d’un accord. En population générale, il est recommandé de ne pas réaliser en routine de dépistage précoce de la pré-éclampsie à l’aide d’algorithmes (Recommandation faible, Qualité de la preuve basse), ni de prescrire d’aspirine à faible dose (Recommandation forte, Qualité de preuve très basse) dans le but de réduire la morbidité maternelle ou périnatale, mais d’encourager la pratique d’une activité physique au cours de la grossesse pour réduire le risque de survenue d’une pré-éclampsie (Recommandation forte, Qualité de la preuve basse). En cas de diabète préexistant, de grossesse multiple, d’hypertension artérielle chronique, de pathologie rénale chronique, les données de la littérature sont insuffisantes en nombre et en qualité pour émettre une recommandation quant à l’intérêt de l’aspirine pendant la grossesse pour prévenir la morbidité maternelle ou périnatale (Absence de recommandation, Qualité de la preuve basse). Chez les femmes enceintes ayant un antécédent de pathologie vasculaire placentaire, il est recommandé de prescrire de l’aspirine pour prévenir la morbidité maternelle ou périnatale (Recommandation forte, Qualité de la preuve modérée), à une dose de 100 à 160 mg (Recommandation faible, Qualité de preuve basse), idéalement avant 16 semaines d’aménorrhée, et au plus tard avant 20 semaines d’aménorrhée (Recommandation forte, Qualité de la preuve basse), et de l’arrêter à partir de 36 semaines d’aménorrhée (Recommandation faible, Qualité de la preuve très basse.). Dans une population à risque, il est recommandé de ne pas administrer des HBPM en plus de l’aspirine (Recommandation faible, Qualité de la preuve modérée). En cas de suspicion de pré-éclampsie (Recommandation faible, Qualité de la preuve modérée) et de pré-éclampsie avérée (Recommandation faible, Qualité de la preuve basse), il est recommandé de ne pas utiliser en routine le dosage du PlGF ou du ratio sFLT-1/PlGF dans le seul but de réduire la morbidité maternelle ou périnatale. Dans une population de femmes ayant une pré-éclampsie non sévère, il est recommandé de prescrire un traitement antihypertenseur par voie orale en cas de pression artérielle systolique mesurée entre 140 et 159 mmHg et/ou de pression artérielle diastolique mesurée entre 90 et 109 mmHg à plusieurs reprises et au repos, pour réduire la morbidité maternelle ou périnatale (Recommandation faible, Qualité de la preuve basse). Chez les femmes présentant une pré-éclampsie non sévère, l’induction de naissance entre 34 et 36+6 semaines d’aménorrhée permet de réduire uniquement l’HTA maternelle sévère mais augmente l’incidence de la prématurité modérée. En tenant compte de la balance bénéfices/risques pour la mère et pour l’enfant, il est recommandé de ne pas induire systématiquement la naissance chez les femmes présentant une pré-éclampsie non sévère entre 34 et 36+6 semaines d’aménorrhée (Recommandation forte, Qualité de la preuve élevée). Chez les femmes avec une pré-éclampsie non sévère diagnostiquée entre 37+0 et 41 semaines d’aménorrhée, il est recommandé d’induire la naissance pour réduire la morbidité maternelle (Recommandation forte, Qualité de la preuve basse), et de réaliser une tentative de voie basse en l’absence de contre-indication obstétricale (Recommandation forte, Qualité de la preuve très basse). Chez les femmes ayant un antécédent de pré-éclampsie isolée, il est recommandé de ne pas réaliser de bilan à la recherche d’une thrombophilie héréditaire (Recommandation forte, Qualité de la preuve modérée). En raison du risque élevé de développer une hypertension artérielle chronique à moyen terme et du risque accru de complications cardiovasculaires à long terme, il est recommandé d’informer les femmes ayant présenté une pré-éclampsie de la nécessité d’un suivi médical pour surveiller la pression artérielle et prendre en charge de possibles autres facteurs de risque cardiovasculaires (Recommandation forte, Qualité de la preuve modérée). Le but de ces recommandations a été de réévaluer la définition de la pré-éclampsie, et de déterminer les stratégies permettant de réduire la morbidité maternelle et périnatale en lien avec la pré-éclampsie, pendant la grossesse mais aussi à distance de l’accouchement. Elles visent à aider dans leur pratique clinique quotidienne les professionnels de santé amenés à informer ou prendre en charge les patientes ayant eu ou ayant une pré-éclampsie. Des documents d’information synthétiques sont également proposés à destination des professionnels et du grand public. To identify strategies to reduce maternal and neonatal morbidity related to preeclampsia. The quality of evidence of the literature was assessed following the GRADE® method with questions formulated in the PICO format (Patients, Intervention, Comparison, Outcome) and outcomes defined a priori and classified according to their importance. An extensive bibliographic search was performed on PubMed, Cochrane, EMBASE and Google Scholar databases. The quality of the evidence was assessed (high, moderate, low, very low) and recommendations were formulated as a (i) strong, (ii) weak or (iii) no recommendation. The recommendations were reviewed in two rounds with external reviewers (Delphi survey) to select the consensus recommendations. Preeclampsia is defined by the association of gestational hypertension (systolic blood pressure ≥ 140 mmHg and/or diastolic blood pressure ≥ 90 mmHg) and proteinuria ≥ 0.3 g/24 h or a Proteinuria/Creatininuria ratio ≥ 30 mg/mmol occurring after 20 weeks of gestation. Data from the literature do not show any benefit in terms of maternal or perinatal health from implementing a broader definition of preeclampsia. Of the 31 questions, there was agreement between the working group and the external reviewers on 31 (100%). In general population, physical activity during pregnancy should be encouraged to reduce the risk of preeclampsia (Strong recommendation, Quality of the evidence low) but an early screening based on algorithms (Weak recommendation, Quality of the evidence low) or aspirin administration (Weak recommendation, Quality of the evidence very low) is not recommended to reduce maternal and neonatal morbidity related to preeclampsia. In women with preexisting diabetes or hypertension or renal disease, or multiple pregnancy, the level of evidence is insufficient to determine whether aspirin administration during pregnancy is useful to reduce maternal and perinatal morbidity (No recommendation, Quality of the evidence low). In women with a history of vasculo-placental disease, low dose of aspirin (Strong recommendation, Quality of the evidence moderate) at a dosage of 100–160 mg per day (Weak recommendation, Quality of the evidence low), ideally before 16 weeks of gestation and not after 20 weeks of gestation (Strong recommendation, Quality of the evidence low) until 36 weeks of gestation (Weak recommendation, Quality of the evidence very low) is recommended. In a high-risk population, additional administration of low molecular weight heparin is not recommended (Weak recommendation, Quality of the evidence moderate). In case of preeclampsia (Weak recommendation, Quality of the evidence low) or suspicion of preeclampsia (Weak recommendation, Quality of the evidence moderate, the assessment of PlGF concentration or sFLT-1/PlGF ratio is not routinely recommended) in the only goal to reduce maternal or perinatal morbidity. In women with non-severe preeclampsia antihypertensive agent should be administered orally when the systolic blood pressure is measured between 140 and 159 mmHg or diastolic blood pressure is measured between 90 and 109 mmHg (Weak recommendation, Quality of the evidence low). In women with non-severe preeclampsia, delivery between 34 and 36+6 weeks of gestation reduces severe maternal hypertension but increases the incidence of moderate prematurity. Taking into account the benefit/risk balance for the mother and the child, it is recommended not to systematically induce birth in women with non-severe preeclampsia between 34 and 36+6 weeks of gestation (Strong recommendation, Quality of evidence high). In women with non-severe preeclampsia diagnosed between 37+0 and 41 weeks of gestation, it is recommended to induce birth to reduce maternal morbidity (Strong recommendation, Low quality of evidence), and to perform a trial of labor in the absence of contraindication (Strong recommendation, Very low quality of evidence). In women with a history of preeclampsia, screening maternal thrombophilia is not recommended (Strong recommendation, Quality of the evidence moderate). Because women with a history of a preeclampsia have an increased lifelong risk of chronic hypertension and cardiovascular complications, they should be informed of the need for medical follow-up to monitor blood pressure and to manage other possible cardiovascular risk factors (Strong recommendation, Quality of the evidence moderate). The purpose of these recommendations was to reassess the definition of preeclampsia, and to determine the strategies to reduce maternal and perinatal morbidity related to preeclampsia, during pregnancy but also after childbirth. They aim to help health professionals in their daily clinical practice to inform or care for patients who have had or have preeclampsia. Synthetic information documents are also offered for professionals and patients.