Comment augmenter l'observance ? Schémas thérapeutiques, mesures de l'observance, risques, améliorations proposées

En pratique, le terme d'observance est utilisé pour désigner la disposition du patient à suivre le ou les traitements médicamenteux prescrits pour une tuberculose, quelle qu'en soit la localisation. L'observance est en fait le terme d'une longue chaîne décisionnelle impliquant le patient lui-même, mais également son environnement social, les relations avec le prescripteur et les conditions de délivrance des médicaments. Tous ces éléments dovient être pris en compte dans l'analyse de l'observance. Les régimes thérapeutiques doivent se conformer aux normes standards dans un primo-traitement et aux règles appropriées à un retraitement (sensibilités des antituberculeux aux drogues, association prévenant l'apparition d'une résistance, etc…). Le degré d'observance diminue avec la durée du traitement. Elle inclut diverses modalités de faillite : non-absorption intégrale des drogues; prolongation ou réduction de la durée; prises irrégulières; doses incorrectes; prises non conformes aux modalités prescrites (horaire, simultanéité, jeun). Les mesures de l'observance peuvent être directes, qualitatives ou quantitatives plus coûteuses; elles peuvent être indirectes et utiliser des conditionnements permettant le contrôle. Il existe des risques de non-observance tenant à la médiocrité du dialogue, à la personnalité du patient, mais également aux conditions de délivrance des médicaments et de surveillance et qui sont d'ordre administratif. L'amélioration du contact médical, le contrôle de la prise des médicaments indirect ou mieux direct (DOT), l'adjonction de mesures d'incitation, notamment dédommagement ou rémunération, constituent les améliorations les plus efficaces à apporter. La non-observance (non-adhérence ou non-compliance) est en définitive plus fréquente qu'on ne l'imagine communément. Elle représente un obstacle important au contrôle efficace de la tuberculose. Elle peut survenir dans les conditions les plus diverses (d'âge, de sexe, de profession, de statut marital, de catégorie sociale, de revenus ou d'éducation). Cependant le profil de certains patients et diverses situations légitiment une vigilance particulière (sujets et groupes à risque de tuberculose dans les pays industrialisés). In practice the term compliance is used to describe the patient's willingness to follow prescribed antituberculosis treatment, independently of where the infection is located. The term in fact applies to the full series of decisions concerning the patient, his or her social background, the relationship with the prescriber and the method of delivery of the drugs. All of these elements should be taken into account when compliance is analysed. Treatment regiments must comply with the norms in primary treatment and with appropriate guidelines in the case of retreatment (drug sensitivity, combinations to avoid resistance, etc…). The degree of compliance diminishes with the duration of treatment. It includes a number of types of failures : failure to take all of the drugs; increased or shortened duration of treatment; irregular drug-taking; incorrect dosage; drugs not taken as directed (specific times and combinations, on an empty stomach). Compliance measures can be direct, qualitative or quantitative, and more costly; they can be indirect, using means of ensuring that drugs are taken correctly. Certain risks of non-compliance can be due to unsatisfactory dialogue or to a patient's personality; they can also depend on the administrative conditions of drug delivery and surveillance. Improved contact with medical personnel, indirect, or better direct, observance of treatment (DOT), and the application of incentive measures such as compensation or payment are the most effective ways of improving compliance. Non-compliance is in fact more common than imagined; an important obstacle to effective tuberculosis control, it can occur in all areas (age, gender, profession, marital status, social category, revenue or education). However the profile of certain patients and situations justifies the need for increased vigilance (individuals or groups at risk in industrialised countries).