Prévention médicale et traitement des complications pulmonaires secondaires à la radiothérapie

Les complications pulmonaires pouvant être induites par la radiothérapie se composent essentiellement de la pneumopathie radique (aiguë ou subaiguë), de la fibrose pulmonaire, et de la bronchiolite oblitérante avec pneumopathie organisée (abrégée en « pneumopathie organisée » chez les francophones, « BOOP » chez les anglo-saxons). Cet article est une synthèse de la littérature portant sur ces pathologies, faisant une mise au point sur la démarche diagnostique, sur les connaissances physiopathologiques actuelles, et sur les moyens non dosimétriques de prévention et de traitement. Puisqu'aucun signe clinique ou paraclinique n'est pathognomonique de ces phénomènes, le diagnostic doit être porté par élimination. Les examens paracliniques absolument nécessaires sont la scanographie thoracique en coupes fines et les épreuves fonctionnelles respiratoires avec mesure de la diffusion libre du CO. Par ailleurs, aucun traitement n'a vraiment montré d'efficacité dans la prévention des complications pulmonaires radio-induites et dans le traitement de la fibrose. Les molécules les plus avancées et les plus prometteuses concernant la prévention des complications pulmonaires de la radiothérapie sont l'amifostine, les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et la pentoxifylline. Des inhibiteurs de la synthèse du collagène sont en cours de développement préclinique, afin de limiter la fibrose radio-induite. Dans le cas du traitement de la pneumopathie radique, les corticoïdes tiennent une place centrale, sans qu'il n'existe un protocole standardisé. Des alternatives (immunosuppresseurs) existent, sur la foi de résultats issus de cas cliniques. Ces données mettent en lumière le rôle primordial de la protection dosimétrique des poumons dans la prévention de la toxicité pulmonaire radio-induite. Radiation-induced lung injuries mainly include the (acute or sub-acute) radiation pneumonitis, the lung fibrosis and the bronchiolitis obliterans organizing pneumonia (BOOP). The present review aims at describing the diagnostic process, the current physiopathological knowledge, and the available (non dosimetric) preventive and curative treatments. Radiation-induced lung injury is a diagnosis of exclusion, since clinical, radiological, or biological pathognomonic evidences do not exist. Investigations should necessarily include a thoracic high resolution CT-scan and lung function tests with a diffusing capacity of the lung for carbon monoxide. No treatment ever really showed efficacy to prevent acute radiation-induced lung injury, or to treat radiation-induced lung fibrosis. The most promising drugs in order to prevent radiation-induced lung injury are amifostine, angiotensin-converting-enzyme inhibitors and pentoxifylline. Inhibitors of collagen synthesis are currently tested at a pre-clinical stage to limit the radiation-induced lung fibrosis. Regarding available treatments of radiation-induced pneumonitis, corticoids can be considered the cornerstone. However, no standardized program or guidelines concerning the initial dose and the gradual tapering have been scientifically established. Alternative treatments can be prescribed, based on clinical cases reporting on the efficacy of immunosuppressive drugs. Such data highlight the major role of the lung dosimetric protection in order to efficiently prevent radiation-induced lung injury.