Update on Failure Analysis of Implants in ACL Surgery: Technical Failure or Fate?

Reasons for failure of anterior cruciate ligament (ACL) reconstructions are manifold and require a multifactorial explanatory approach. In addition to technical failures, many modifiable and non-modifiable risk factors for a new ACL injury have to be considered. Technical failures primarily include non-anatomical tibial and femoral tunnel position. In comparison to the transtibial drilling technique, the tibial tunnel-independent technique results in a more anatomical position of the femoral tunnel and should therefore be preferred. One can differentiate between non-modifiable and modifiable risk factors. At the same time, the combination of more than one risk factor increases the risk of injury significantly. Non-modifiable risk factors include genetic predisposition, female sex, young age and ligament hyperlaxity. Young age at the time of the first injury is the most important risk factor for graft failure. Modifiable risk factors include high body mass index (BMI), deficits in jump landing mechanics, a steep posterior tibial slope and narrow intercondylar notch width. Neuromuscular training or additional surgical procedures modify these risk factors and reduce the probability of further injuries. A high tibial osteotomy (HTO) is the surgical procedure of choice for a reduction in the posterior tibial slope and anterior tibial translation. In case of a tibial slope over 12°, this procedure should be considered. In revision anterior cruciate ligament reconstructions with remaining anterolateral rotatory instability, additional lateral extraarticular tenodesis should be taken into account. This is also recommended for patients participating in pivoting sports, having concomitant hyperlaxity or additional injury of peripheral structures with insufficiency of the ACL. In addition, the surface of the pitch can be modified and thus influence the risk of an ACL injury. In summary, a substantiated failure analysis is required to initiate specific and individualised therapy - not only in the case of ACL rerupture. These factors should already be considered in risk assessment during patient information.Die Ursachen für das Versagen von Rekonstruktionen des vorderen Kreuzbandes (VKB) sind vielfältig und erfordern einen multifaktoriellen Erklärungsansatz. Neben technischen operativen Fehlern müssen bei der Versagensanalyse auch die vielen für eine erneute VKB-Verletzung prädisponierenden Risikofaktoren berücksichtigt werden. Technische Fehler beinhalten vor allem die nicht anatomische Platzierung der tibialen und femoralen Bohrkanäle. Eine anatomische Position des femoralen Tunnels kann nur durch eine vom tibialen Bohrkanal unabhängige Anlagetechnik erreicht werden. Bei den Risikofaktoren lassen sich nicht modifizierbare und modifizierbare Risikofaktoren unterscheiden, wobei eine Kombination von mehr als einem Risikofaktor das Verletzungsrisiko erheblich steigert. Zu den nicht modifizierbaren Faktoren gehören die genetische Prädisposition, weibliches Geschlecht, junges Alter und eine allgemeine Hyperlaxität. Ein junges Patientenalter bei erstmaliger Verletzung stellt vor allem in Zusammenhang mit Hochrisikosportarten einen wesentlichen Risikofaktor für ein Transplantatversagen dar. Zu den modifizierbaren Faktoren gehören ein hoher Body-Mass-Index, Defizite im Sprunglandungsmechanismus, ein steiler posteriorer tibialer Slope und eine schmale Notchweite. Diese lassen sich durch neuromuskuläres Training oder zusätzliche operative Eingriffe verändern, sodass das Risiko einer weiteren Verletzung reduziert werden kann. Das operative Verfahren der Wahl zur Reduktion des tibialen Slopes ist die hohe tibiale Osteotomie. Hierdurch kann die anteriore Tibiatranslation verringert werden. Bei einem tibialen Slope von über 12° sollte ein derartiges Verfahren in Betracht gezogen werden. Eine zusätzliche laterale extraartikuläre Stabilisierung sollte vor allem bei Revisionsplastiken des VKB mit einer verbliebenen anterolateralen Rotationsstabilität erwogen werden. Auch bei Patienten, die durch Risikosportarten, begleitende Hyperlaxität oder zusätzliche Beteiligung der peripheren Strukturen bei VKB-Insuffizienz zur Hochrisikogruppe gezählt werden, sollte ein derartiger Eingriff diskutiert werden. Zudem kann der Belag des Sportfeldes modifiziert und somit Einfluss auf das Verletzungsrisiko genommen werden. Zusammenfassend kann man sagen, dass nicht nur im Falle einer VKB-Reruptur eine fundierte Versagensanalyse erfolgen muss, sondern die genannten Faktoren schon bei der Risikoabschätzung in der Patientenaufklärung berücksichtigt werden sollten. Nur so kann eine gezielte und individualisierte Therapie durchgeführt werden.