Gutartige Leiomyome sind die häufigsten mesenchymalen Uterustumoren, während Sarkome des Uterus sehr selten sind. Die häufigsten Sarkome sind Leiomyosarkome gefolgt von Sarkomen des Endometriumstromas. Leiomyosarkome sind durch eine deutliche Kernpolymorphie und einen hohen Mitosegehalt charakterisiert, daneben können sie Tumorzellnekrosen, ein invasives Wachstum sowie Gefäßeinbrüche aufweisen. In Fällen einer diagnostischen Unsicherheit sollte nur in Ausnahmefällen die Kategorie eines glattmuskulären Tumors unsicherer maligner Potenz (STUMP) zur Anwendung gelangen. Neben den Low-grade-Sarkomen und den Knoten des Endometriumstromas wurde 2014 von der WHO eine High-grade-Sarkomkategorie (ESS) wieder etabliert. High-grade ESS zeigen eine typische fibromyxoide oder rundzellige Histomorphologie, ein myoinvasives Wachstum, Immunreaktivität für Cyclin D1 und BCOR und charakteristische Fusionen im Bereich der YWHAE- bzw. BCOR-Gene. Die sehr seltenen undifferenzierten Sarkome des Uterus müssen aufgrund ihrer Überlappung mit High-grade-ESS neu definiert werden. Keimstrangartige Tumoren des Uterus (UTROSCT) sind selten maligne, müssen aber von Endometriumkarzinomen abgegrenzt werden. Gemischte epitheliale und mesenchymale Uterustumoren sind selten, Karzinosarkome dabei häufiger als Adenosarkome. Beim Adenosarkom ist das Erkennen einer hochmalignen Sarkomkomponente prognostisch wichtig. Karzinosarkome sind histomorphologisch heterogen, aber klonal und werden biologisch wie undifferenzierte Karzinome eingestuft. Molekulare Diagnostik wird in Zukunft vermehrt die Klassifikation seltener und ungewöhnlicher mesenchymaler Uterustumoren unterstützen.