The challenging right inferior pulmonary vein: A systematic approach for successful cryoballoon ablation

Pulmonary vein isolation (PVI) using cryoballoon ablation is widely used for rhythm control in patients with paroxysmal atrial fibrillation. This technique has a steep learning curve, and PVI can be achieved quickly in most patients. However, the right inferior pulmonary vein (RIPV) is often challenging to occlude and isolate. We aimed to analyse the efficacy of RIPV ablation using a systematic approach. Consecutive patients referred for cryoballoon ablation of paroxysmal atrial fibrillation were enrolled prospectively. A systematic approach was used for RIPV cryoablation. The primary endpoint was acute RIPV isolation during initial freeze. A total of 214 patients were included. RIPV isolation during initial freeze occurred in 179 patients (82.2%). Real-time PVI could be observed in 72 patients (33.6%), whereas cryoballoon stability required pushing the Achieve™ catheter inside the RIPVs in the remaining patients. The rate of unsuccessful or aborted first freeze as a result of insufficient minimal temperature was significantly higher in patients with real-time pulmonary vein potential recording (16.7% vs. 6.3%; P = 0.031). To overcome this issue and obtain both stability and real-time PVI, a dedicated “whip technique” was developed. Twelve patients (5.6%) required a redo ablation; only two of these had a reconnected RIPV. A systematic approach to RIPV cryoablation can lead to a high rate of first freeze application. Operators should not struggle to visualize pulmonary vein potentials before ablation, as this may decrease cryoapplication efficacy. Thus, stability should be preferred over real-time PVI for RIPV ablation. Both stability and real-time PVI can be obtained using a “whip technique”. L’isolation des veines pulmonaires par cryoablation est une technique très largement utilisée pour le contrôle du rythme des patients présentant une fibrillation atriale (FA) paroxystique. La courbe d’apprentissage est rapide, et l’isolation peut être rapidement obtenue chez une majorité de patients. Cependant, la veine pulmonaire inférieure droite (VPID) est souvent complexe à occlure et à ablater. Analyser l’efficacité de l’ablation de la VPID en utilisant une approche systématique que nous décrivons. Les patients adressés pour une cryoablation de FA paroxystique ont été inclus de façon prospective. Une approche systématique pour l’ablation de la VPID a été utilisée. Le critère de jugement principal était le taux d’isolation de la VPID lors de la première cryoapplication. Au total, 214 patients ont été inclus. L’isolation de la VPID lors de la première application de cryoenergie a été obtenue chez 179 (82,2 %) patients. La visualisation en temps réel des potentiels veineux pulmonaires (PVP) et l’isolation veineuse ont été observées chez 72 patients (33,6 %) alors que le catheter Achieve a dû être poussé plus loin dans la VPID chez les patients restants pour des raisons de stabilité. Le taux de première cryoapplication inefficace ou interrompue était plus élevé dans le groupe de patients avec visualisation en temps réel de PVP (16,7 % vs 6.3%, p = 0,031). Afin d’éviter cette problématique et d’obtenir conjointement de la stabilité et la visualisation de l’isolation veineuse, une technique dédiée (« technique du fouet ») a été développé. Douze patients (5,6 %) ont nécessité une seconde procédure, parmi lesquels seuls 2 présentaient des reconnections de la VPID. Une approche systématique pour la cryoablation de la VPID résulte en un taux élevé d’isolation de la veine lors de la première application. La visualisation de PVP lors de la cryoablation peut diminuer le succès de l’application, et la stabilité du catheter devrait être privilégiée plutôt que la visualisation en temps réel de PVP. La stabilité et la visualisation de PVP peuvent être obtenues conjointement en utilisant la « technique du fouet ».