Surgical decompression for malignant cerebral oedema after ischaemic stroke

Large territory middle cerebral artery (MCA) ischaemic strokes account for around 10% of all ischaemic strokes and have a particularly devastating prognosis when associated with malignant oedema. Progressive cerebral oedema starts developing in the first 24 to 48 hours of stroke ictus with an associated rise in intracranial pressure. The rise in intracranial pressure may eventually overwhelm compensatory mechanisms leading to a cascading secondary damage to surrounding unaffected parenchyma. This downward spiral can rapidly progress to death or severe neurological disability. Early decompressive craniectomy to relieve intracranial pressure and associated tissue shift can help ameliorate this secondary damage and improve outcomes. Evidence has been accumulating of the benefit of early surgical decompression in stroke patients. Earlier studies have excluded people above the age of 60 due to associated poor outcomes; however, newer trials have included this patient subgroup. This review follows a Cochrane Review published in 2012.To assess the effectiveness of surgical decompression in people with malignant oedema after ischaemic stroke with regard to reduction in mortality and improved functional outcome. We also aimed to examine the adverse effects of surgical decompression in this patient cohort.We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; 2022, Issue 7 of 12), MEDLINE Ovid, Embase Ovid, Web of Science Core Collection, Scopus databases, ClinicalTrials.gov, and the WHO ICTRP to July 2022. We also reviewed the reference lists of relevant articles.We included randomised controlled trials (RCTs) comparing decompressive craniectomy with medical management to best medical management alone for people with malignant cerebral oedema after MCA ischaemic stroke.Two review authors independently screened the search results, assessed study eligibility, performed risk of bias assessment, and extracted the data. The primary outcomes were death and death or severe disability (modified Rankin Scale (mRS) > 4) at 6 to 12 months follow-up. Other outcomes included death or moderate disability (mRS > 3), severe disability (mRS = 5), and adverse events. We assessed the certainty of the evidence using the GRADE approach, categorising it as high, moderate, low, or very low.We included nine RCTs with a total of 513 participants included in the final analysis. Three studies included patients younger than 60 years of age; two trials accepted patients up to 80 years of age; and one trial only included patients 60 years or older. The majority of included trials (six) mandated a time from stroke ictus to treatment of < 48 hours, whilst in two of them this was < 96 hours. Surgical decompression was associated with a reduction in death (odds ratio (OR) 0.18, 95% confidence interval (CI) 0.12 to 0.27, 9 trials, 513 participants, P < 0.001; high-certainty evidence); death or severe disability (mRS > 4, OR 0.22, 95% CI 0.15 to 0.32, 9 trials, 513 participants, P < 0.001; high-certainty evidence); and death or moderate disability (mRS > 3, OR 0.34, 95% CI 0.22 to 0.52, 9 trials, 513 participants, P < 0.001; moderate-certainty evidence). Subgroup analysis did not reveal any significant effect on treatment outcomes when analysing age (< 60 years versus ≥ 60 years); time from stroke ictus to intervention (< 48 hours versus ≥ 48 hours); or dysphasia. There was a significant subgroup effect of time at follow-up (6 versus 12 months, P = 0.02) on death as well as death or severe disability (mRS > 4); however, the validity of this finding was affected by fewer participant numbers in the six-month follow-up subgroup. There was no consistent reporting of per-participant adverse event rates in any of the included studies, which prevented further analysis.Surgical decompression improves outcomes in the management of malignant oedema after acute ischaemic stroke, including a considerable reduction in death or severe disability (mRS > 4) and a reduction in death or moderate disability (mRS > 3). Whilst there is evidence that this positive treatment effect is present in patients > 60 years old, it is important to take into account that these patients have a poorer prospect of functional survival independent of this treatment effect. In interpreting these results it must also be considered that the data demonstrating benefit are drawn from a unique patient subset with profound neurological deficit, reduced level of consciousness, and no pre-morbid disability or severe comorbidity.배경: 대뇌중뇌동맥(MCA) 허혈성 뇌졸중은 모든 허혈성 뇌졸중의 약 10%를 차지하며 악성 부종과 관련될 때 특히 파괴적인 예후를 보인다. 진행성 뇌부종은 두개내압의 상승과 함께 발작 발작의 첫 24~48시간 내에 발생하기 시작한다. 두개내압의 상승은 결국 보상 메커니즘을 압도하여 주변의 영향을 받지 않은 실질에 연속화 이차 손상을 일으킬 수 있다. 이 하향 나선은 사망 또는 심각한 신경학적 장애로 빠르게 진행될 수 있다. 두개내압 및 관련 조직 이동을 완화하기 위한 조기 감압 두개골 절제술은 이러한 이차 손상을 개선하고 결과를 개선하는 데 도움이 될 수 있다. 뇌졸중 환자에서 조기 외과적 감압의 이점에 대한 근거가 축적되었다. 이전 연구에서는 관련 불량 결과로 인해 60세 이상의 사람들을 제외했다. 그러나 새로운 시험에는 이 환자 하위 그룹이 포함되었다. 이 검토는 2012년에 게시된 Cochrane 검토를 따른다. 목적: 사망률 감소 및 기능적 결과 개선과 관련하여 허혈성 뇌졸중 후 악성 부종이 있는 사람들의 외과적 감압의 효과를 평가한다. 또한 이 환자 코호트에서 외과적 감압의 부작용을 조사하는 것을 목표로 했다. 검색 전략: Cochrane Stroke Group Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL; 2022, Issue 7 of 12), MEDLINE Ovid, Embase Ovid, Web of Science Core Collection, Scopus 데이터베이스, ClinicalTrials.gov 및 WHO ICTRP를 2022년 7월까지 검색했다. 관련성이 있는 논문의 참고 문헌 목록도 검색했다. 선정 기준: MCA 허혈성 뇌졸중 후 악성 뇌부종이 있는 사람들을 대상으로 감압 두개골 절제술과 의료 관리를 최상의 의료 관리 단독으로 비교하는 무작위 대조 시험(RCT)을 포함했다. 자료 수집 및 분석: 2명의 검토자가 독립적으로 검색 결과를 검열하고 임상시험의 적합성을 평가하고 비뚤림위험을 평가하였으며 선택한 임상시험에서 데이터를 추출했다. 1차 결과는 6~12개월 추적 조사에서 사망 및 사망 또는 중증 장애(수정된 Rankin 척도(mRS) > 4)였다. 다른 결과에는 사망 또는 중등도 장애(mRS > 3), 중증 장애(mRS = 5) 및 부작용이 포함되었다. GRADE 접근 방식을 사용하여 근거의 확실성을 높음, 보통, 낮음 또는 매우 낮음으로 분류하여 평가했다. 주요 결과: 최종 분석에 포함된 총 513명의 참가자와 함께 9개의 RCT를 포함했다. 3건의 연구에는 60세 미만의 환자가 포함되었으며 2건의 임상시험은 80세까지의 환자, 1건의 임상시험에는 60세 이상의 환자만 포함되었다. 포함된 임상시험의 대부분(6개)은 발작 발작에서 치료까지 걸리는 시간이 48시간 미만인 반면, 그 중 2개는 96시간 미만이었다. 외과적 감압은 사망 감소와 관련이 있었다(교차비(OR) 0.18, 95% 신뢰 구간(CI) 0.12 ~ 0.27, 9건의 임상시험, 513명의 참가자, P < 0.001; 근거 확실성 높음); 사망 또는 중증 장애(mRS > 4, OR 0.22, 95% CI 0.15 ~ 0.32, 9건의 임상시험, 513명의 참가자, P < 0.001; 근거 확실성 높음); 사망 또는 중등도 장애(mRS > 3, OR 0.34, 95% CI 0.22 ~ 0.52, 9건의 임상시험, 513명의 참가자, P < 0.001; 근거 확실성 중간). 하위 그룹 분석은 연령을 분석할 때 치료 결과에 유의미한 영향을 나타내지 않았다(< 60세 대 ≥ 60세). 뇌졸중 발작에서 중재까지의 시간(< 48시간 대 ≥ 48시간); 또는 실어증. 사망 및 사망 또는 중증 장애(mRS > 4)에 대한 후속 조치 시간(6개월 대 12개월, P = 0.02)의 하위 그룹 효과가 유의미했다. 그러나 이 결과의 타당성은 6개월 추적 하위 그룹의 참가자 수가 적음에 따라 영향을 받았다. 포함된 모든 연구에서 참가자당 부작용 비율에 대한 일관된 보고가 없었기 때문에 추가 분석이 불가능했다. 연구진 결론: 외과적 감압술은 사망 또는 중증 장애(mRS > 4)의 상당한 감소와 사망 또는 중등도 장애(mRS > 3)의 감소를 포함하여 급성 허혈성 뇌졸중 후 악성 부종 관리의 결과를 개선한다. 이 긍정적인 치료 효과가 60세를 초과하는 환자에게 존재한다는 근거가 있지만, 이러한 환자는 이 치료 효과와 독립적으로 기능적 생존 가능성이 낮다는 점을 고려하는 것이 중요하다. 이러한 결과를 해석할 때 이점을 입증하는 데이터가 심오한 신경학적 결손, 감소된 의식 수준, 전병적 장애 또는 심각한 동반이환이 없는 고유한 환자 하위 집합에서 가져온 것임을 고려해야 한다.