Pathologies ischémiques aiguës du nerf optique : physiopathologie, atteintes cliniques et prise en charge

Les neuropathies optiques ischémiques font partie des principales causes de baisse d'acuité visuelle sévère chez les sujets de plus de 50 ans. Elles constituent un ensemble d'entités variées aussi bien sur les plans cliniques, qu'étiologique ou thérapeutique. Anatomiquement, il convient de distinguer les formes antérieures des formes postérieures. D'un point de vue étiologique, l'urgence résulte dans le diagnostic des formes artéritiques secondaires à une maladie de Horton, qui représentent un risque de cécité voire vital à court terme en l'absence d'une corticothérapie immédiate. Lorsque ce diagnostic a été éliminé avec certitude, les neuropathies optiques ischémiques non artéritiques représentent un vaste cadre nosologique qui associe, dans la majorité des cas, un facteur local prédisposant (petits nerfs optiques, drusen papillaires) à un facteur précipitant (hypotension profonde, anesthésie générale ou dialyse) sur un terrain vasculaire (syndrome d'apnée du sommeil, hypertension artérielle, diabète…). En l'absence de traitement spécifique disponible, il appartient au clinicien d'identifier les facteurs de risque mis en cause afin de réduire le risque d'atteinte controlatérale pouvant survenir même plusieurs années après. Du fait de leur complexité, ces pathologies font l'objet de nombreux débats aussi bien sur le plan physiopathologique que thérapeutique ; cette revue a pour but d'offrir une synthèse des connaissances validées tout en discutant les données sujettes à controverse. Ischemic optic neuropathies are among the leading causes of severe visual acuity loss in people over 50 years of age. They constitute a set of various entities that are clinically, etiologically and therapeutically different. Anatomically, it is necessary to distinguish anterior and posterior forms. From an etiological point of view, the diagnosis of the arteritic form due to giant cell arteritis requires emergent management to prevent blindness and even death in the absence of prompt corticosteroid treatment. When this diagnosis has been ruled out with certainty, non-arteritic ischemic optic neuropathies represent a vast etiological context that in the majority of cases involves a local predisposing factor (small optic nerves, disc drusen) with a precipitating factor (severe hypotension, general anesthesia or dialysis) in a context of vascular disease (sleep apnea syndrome, hypertension, diabetes, etc.). In the absence of specific available treatment, it is the responsibility of the clinician to identify the risk factors involved, in order to reduce the risk of contralateral recurrence that may occur even several years later. Due to their complexity, these pathologies are the subject of debates regarding both the pathophysiological and therapeutic perspectives; this review aims to provide a synthesis of validated knowledge while discussing controversial data.