Evaluation of Bleeding Risk in Patients Exposed to Therapeutic Unfractionated or Low-Molecular Weight Heparin: A Cohort Study in the Context of a Quality Improvement Initiative

AbstractBackground:Bleeding associated with the use of unfractionated heparin (UFH) and low-molecular-weight heparin (LMWH) can be a serious complication of health-care management and should be the focus of quality improvement initiatives by institutions.Objective:To measure the incidence of bleeding with UFH and LMWH and evaluate associated risk factors,Methods:An observational cohort study was conducted at a secondary and tertiary care hospital in Canada. All adults receiving therapeutic doses of UFH or LMWH between April 2006 and March 2007, with the exception of cardiac surgery patients, were included. Bleeding episodes were classified per the GUSTO scale.Results:Of 3066 hospitalizations, the incidence of moderate or severe bleeding was 3.5%. Advanced age (OR 1.02. 95% CI 1.01 to 1.04; p< 0.001), female sex (OR 1.80, 95% CI 1.21 to 2.66; p = 0.003), UFH instead of LMWH (OR 4.72, 95% CI 2.17 to 10.30; p< 0.001), creatinine clearance (CrCI) (OR 0.89, 95% CI 0.84 to 0.95; p < 0.001, for a difference of 10 mL/min in CrCI), and supratherapeutic activated partial thromboplastin time (aPTT) (OR 3.88.95% CI 2.25 to 6.69; p < 0.001 for >180 vs <90 seconds) were associated with a higher risk of bleeding in univariate analysis. In a multivariate model without aPTT, CrCI (OR 0.90, 95% CI 0.85 to 0.96; p< 0.001, for a difference of 10 mL/min in CrCI) and UFH (OR 2.35,95% CI 1.11 to 4.98; p = 0.005) were significant predictors of bleeding. Among the bleeding episodes, 31% were in a postoperative context and 15% were following a puncture.Conclusions:Our findings show that CrCI and aPTT values, as well as the type of heparin used, are significant predictors of bleeding in patients receiving UFH or LMWH and that dosages should be adjusted to patient weight. The reason for all supratherapeutic aPTT levels should be sought and corrective measures taken immediately. ResumenAntecedentes:La hemorragia asociada al uso de heparinas no fraccionadas (HNF) y heparinas de bajo peso molecular (HBPM) es una complicación médica a veces grave y debería constituir un objetivo de las iniciativas para las mejoras cualitativas de las instituciones.Objetivo:El objetivo del estudio fue determinar la incidencia de las hemorragias asociadas al uso de heparinas no fraccionadas (HNF) y heparinas de bajo peso molecular (HBPM), y evaluar los factores de riesgo asociados.Métodos:Se llevó a cabo un estudio de cohortes en un hospital de atención especializada en Canadá. En él se incluyeron a todos los adultos bajo tratamiento con dosis terapéuticas de HNF y HBPM entre abril de 2006 y marzo de 2007, exceptuando a los pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Los episodios hemorrágicos se clasificaron según la escala GUSTO.Resultados:De 3066 hospitalizaciones, la incidencia de hemorragia moderada o grave fue de 35%. En el análisis monofactorial, a mayor riesgo de hemorragia se asociaron factores como la edad avanzada, (OR 1.02, IC 95% 1.01 y 1.04; p 180 vs <90 segundos). En un modelo multifactorial sin TTPA, el AclCr (OR 0.90, IC 95% 0.85 y 0.96; p < 0.001, para una diferencia de 10 mL/min en AclCr) y y la HNF(OR 235, 95% CI 1.11 y 4.98; p = 0.005) fueron factores pronóstico significativos de hemorragia. De los episodios de hemorragia, el 31% se dieron en un contexto posquirúrgico y el 15% tras una punción. RésuméIntroduction:Les saignements résultant de l'utilisation de l'héparine non fractionnée (HNF) et des héparines de faible poids moléculaire (HFPM) peuvent ětre une complication sérieuse se produisant lors de l'hospitalisation et devraient constituer une cible prioritaire dans un contexte d'amélioration de la qualité par les établissements.Objectifs:L'objectif de l'étude était la mesure de l'incidence des saignements avec l'HNF et les HFPM et l'évaluation des facteurs de risque associés.Méthodologie:Une étude de cohorte observationnelle a été réalisée dans un hôpital de soins secondaires et tertiaires au Canada. Tous les adultes recevant des doses thérapeutiques d'HNF et d'HFPM, d'avril 2006 à mars 2007, à l'exception des patients ayant subi une chirurgie cardiaque, ont été inclus. La classification GUSTO a été utilisée pour la répartition des saignements.Résultats:L'incidence de saignements modérés ou sévères était de 3.5% parmi 3066 hospitalisations. Pour les analyses univariées, un âge avancé (OR 1.02, IC 95% 1.01 à 1.04; p< 0.001), le sexe féminin (OR 1.80, IC 95% 1.21 à 2.66; p = 0.003), l'utilisation d'HFN plutôt que d'HFPM (OR 4.72, IC 95% 2.17 à 10.30; p < 0.001), la clairance à la créatinine (ClCr) (OR 0.89, IC 95% 0.84 à 0.95; p < 0.001, pour une différence de 10 mL/min de ClCr) et un temps de thromboplastine partielle activée (TTPA) supra-thérapeutique (OR 3.88, IC 95% 2.25 à 6.69; p < 0.001 pour > 180 vs < 90 secondes) étaient associées à un risque plus important de saignement. Dans un modèle multivarié n'incluant pas le TTPA, la ClCr (OR 0.90, IC 95% 0.85 à 0.96; p < 0.001, pour une différence de 10 mL/min de ClCr) et l'HNF (OR 2.35, IC 95% 1.11 à 4.98; p = 0.005) étaient des prédicteurs significatifs de saignements. Parmi les épisodes de saignements, 31% étaient dans un contexte post-opératoire et 15% suivant une ponction.