L’érythroblastopénie : diagnostic, classification, traitement

L’érythroblastopénie est une anémie rare caractérisée par une réticulocytopénie profonde causée par une réduction marquée des érythroblastes médullaires, sans anomalie des autres lignées sanguines. L’anémie de Blackfan-Diamond est une ribosomopathie héréditaire responsable d’une érythroblastopénie génétique. Parmi les érythroblastopénies acquises, on distingue les formes primaires des formes secondaires : infection à Parvovirus B19, thymome, lymphoproliférations, maladies autoimmunes (lupus), médicamenteuses. La physiopathologie de l’érythroblastopénie est imparfaitement comprise : elle fait intervenir à la fois des mécanismes humoraux et des mécanismes cellulaires médiés par les lymphocytes T. Dans les formes liées au Parvovirus B19, le traitement repose sur les immunoglobulines polyvalentes. La thymectomie en cas de thymome est indispensable mais ne permet d’obtenir une rémission que dans quelques cas. La stratégie thérapeutique repose sur des avis d’experts : la corticothérapie seule est rarement suffisante, et l’ajout d’un immunosuppresseur est guidé par la présence d’une pathologie sous-jacente. La ciclosporine A est le traitement ayant montré la meilleure efficacité en ciblant un taux résiduel entre 150 et 250 ng/mL. En cas de leucémie à grands lymphocytes à grains, l’alternative est le cyclophosphamide. Le sirolimus semble être une option prometteuse en particulier dans les cas réfractaires. L’objectif thérapeutique est l’obtention d’une indépendance transfusionnelle, voire d’une normalisation de l’hémoglobine. En cas de transfusions massives (> 20 culots globulaires), il est indispensable de rechercher une surcharge martiale afin de proposer une chélation adaptée. Dans le but d’améliorer les connaissances sur cette maladie, une cohorte nationale rétrospective et prospective (EPIC-F) a été mise en place. Pure red cell aplasia (PRCA) is a rare anemia characterised by profound reticulocytopenia caused by a marked reduction in bone marrow erythroblasts, without abnormalities in other blood lineages. Blackfan-Diamond anemia is an inherited ribosomopathy responsible for a hereditary form of PRCA. Acquired PRCA are separated in primary and secondary forms, including Parvovirus B19 infection, thymoma, lymphoproliferative disorders, autoimmune diseases (lupus) and drug-induced PRCA. The pathophysiology of PRCA is not fully understood and involves both humoral and T lymphocyte autoreactive cells. In Parvovirus B19-related PRCA, treatment is based on polyvalent immunoglobulins. Thymectomy for thymoma is mandatory but results in prolonged remission in a limited number of cases. The therapeutic strategy is based on expert opinion: corticosteroids in monotherapy provide few sustained responses. The choice of an additional immunosuppressant drug is guided by the presence of an underlying disease. In most cases, cyclosporine A is the first choice providing the best response rate but requires a concentration monitoring (150 to 250 ng/mL). The second choice is cyclophosphamide in large granular lymphocyte leukaemia. Sirolimus (mTOR inhibitor) seems to be a promising option especially in refractory cases. Transfusion independence is the main objective. If the patient receives numerous red blood cell transfusions (> 20 packs), iron overload assessment is crucial to initiate an iron chelation. A retrospective and prospective national cohort (EPIC-F) has been set up and is now available to include each case of PRCA to improve the knowledge of this disease and to optimize the therapeutic strategy.