Tailored Strategy for Locally Advanced Rectal Carcinoma (GRECCAR 4): Long-term Results From a Multicenter, Randomized, Open-Label, Phase II Trial

BACKGROUND: Systematic preoperative radiochemotherapy and total mesorectal excision are the standard of care for locally advanced rectal carcinoma. Some patients can be over- or undertreated. OBJECTIVE: This study aimed to investigate the long-term oncological, functional, and late morbidity outcomes after tailored radiochemotherapy and induction high-dose chemotherapy. DESIGN: This is a prospective, phase II, multicenter, open-label study at 16 tertiary centers in France. SETTINGS: Patients were operated on by surgeons from the French GRECCAR group. PATIENTS: Two hundred six patients were randomly assigned to treatment: good responders after chemotherapy (≥75% tumor volume reduction) to immediate surgery (arm A) or standard radiochemotherapy (capecitabine 50) plus surgery (arm B) and poor responders to capecitabine 50 (arm C) or intensive radiochemotherapy (capecitabine 60; 60 Gy irradiation; arm D) before surgery. INTERVENTIONS: Treatment was tailored according to MRI response to induction chemotherapy. RESULTS: After induction treatment, 194 patients were classified as good (n = 30, 15%) or poor (n = 164, 85%) responders; they were included in arms A and B (16 and 14 patients) or C and D (113 and 51 patients). The primary objective was obtained: R0 resection rates (90% CI) in the 4 arms were 100% (74–100), 100% (85–100), 83% (72–91), and 88% (77–95). At 5 years, overall survival rates were 90% (47.3–98.5), 93.3% (61.3–99.0), 84.3% (71.0–91.8), and 86.1% (71.6–93.5); disease-free survival rates were 80% (40.9–94.6), 89.5% (64.1–97.3), 72.9% (58.5–82.9), and 72.8% (57.7–83.2); local recurrence rates were 0%, 0%, 2.1% (0.3–13.9), and 9.3% (3.6–23.0); and metastasis rates were 20% (5.4–59.1), 10.5% (2.7–35.9), 18% (31.8–94.6), and 18.8% (10.2–33.0). Late morbidity and quality-of-life evaluations showed no significant difference between arms. LIMITATIONS: Limitations were due to the small number of patients randomly assigned in the good responder arms, especially arm A without radiotherapy. CONCLUSION: Tailoring preoperative radiochemotherapy based on induction treatment response appears to be promising. Future prospective trials should confirm this strategy. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B761. REGISTRATION: URL: https://www.clinicaltrials.gov; Identifier: NCT01333709. ESTRATEGIA HECHA A MEDIDA PARA EL TRATAMIENTO DEL CARCINOMA DE RECTO LOCALMENTE AVANZADO (GRECCAR 4): RESULTADOS A LARGO PLAZO DE UN ESTUDIO ALEATÓRIO MULTICÉNTRICO Y ABIERTO DE FASE II ANTECEDENTES: La radio-quimioterapia pré-operatoria sistemáticas y la excisión total del mesorrecto son el estándar en el tratamiento del carcinoma de recto localmente avanzado. En éste sentido, algunos pacientes podrían recibir un sobre o un infra-tratamiento. OBJETIVO: Evaluar los resultados oncológicos, funcionales y de morbilidad a largo plazo después de radio-quimioterapia personalizada y quimioterapia de inducción a dosis elevadas. DISEÑO: Estudio aleatório multicéntrico y abierto de Fase II° realizado en 16 centros terciarios en Francia. AJUSTE: Aquellos pacientes operados por cirujanos del grupo GRECCAR francés. PACIENTES: 206 pacientes fueron asignados aleatoriamente al tratamiento: los buenos respondedores después de quimioterapia (reducción del volumen tumoral ≥75%) a la cirugía inmediata (brazo A) o a la radio-quimioterapia estándar (Cap 50) asociada a la cirugía (brazo B); los malos respondedores a Cap 50 (brazo C) o a la radio-quimioterapia intensiva (Cap 60 (irradiación de 60 Gy) (brazo D) previas a la cirugía. INTERVENCIONES: Tratamiento adaptado según la respuesta de la RM a la TC de inducción. RESULTADOS: Después del tratamiento de inducción, 194 pacientes fueron clasificados como buenos (n = 30, 15%) o malos (n = 164, 85%) respondedores, y se incluyeron en los brazos A y B (16 y 14 pacientes) o C y D (113 y 51 pacientes). Se alcanzó el objetivo principal: las tasas de resección R0 [intervalo de confianza del 90%] en los cuatro brazos respectivamente, fueron del 100% [74–100], 100% [85–100], 83% [72–91] y 88% [77–95]. A los 5 años, las tasas fueron: de sobrevida global 90% [47,3–98,5], 93,3% [61,3–99,0], 84,3% [71,0–91,8], 86,1% [71,6–93,5]; de sobrevida libre a la enfermedad 80% [40,9–94,6], 89,5% [64,1–97,3], 72,9% [58,5–82,9], 72,8% [57,7–83,2]; de recidiva local 0, 0, 2,1% [0,3–13,9], 9,3% [3,6–23,0]; de metástasis 20% [5,4–59,1], 10,5% [2,7–35,9], 18% [31,8–94,6], 18,8% [10,2–33,0]. La evaluación tardía de la morbilidad y la calidad de vida no mostraron diferencias significativas entre los brazos. LIMITACIONES: Debido al pequeño número de pacientes asignados al azar en los brazos de buenos respondedores, especialmente en el brazo A de aquellos sin radioterapia. CONCLUSIÓN: Parecería muy prometedor el adaptar la radio-quimioterapia pré-operatoria basada en la respuesta al tratamiento de inducción. Estudios prospectivos en el futuro podrán confirmar la presente estrategia. Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/B761. (Traducción—Dr. Xavier Delgadillo ) IDENTIFICADOR DE CLINICALTRIALS.GOV: NCT01333709. Groupe de REcherche Chirurgicale sur le CAncer du Rectum